해피천사지원 제보자료

제보일										제보자
제보자 연락처										관 계
가구 기초조사 및 전반적인 경제상황
인적사항	성명			생년월일									휴대폰
	거주지주소												자택번호
													E-mail
	가 족 및 동거사항	성 명	관계		연령	동거여부			직업				월평균소득		특이사항
소득 및 거주	거주형태	□ 자택(소유자: ,시가 : 만원)									가구의 월 평균 소득
		□ 주택공사 전세임대 (보증금 만원)
											건 강 보험료			가입형태	■ 지역보험 □ 직장보험 □ 비 가 입
		■ 월세(보증금: 만원, 월세: 만원)
		□ 무상거주(임대주 : , 관계 : )
														보 험 료
		□ 기타( )
가구의 전반적인 경제상황
건강상태
지원 협조사항
증빙서류
면담 및 지원횟수								특이사항
상담자의견

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